Pourquoi envisager la greffe rénale
La greffe rénale est le traitement de référence de l'insuffisance rénale chronique terminale chez les patients éligibles. Par rapport à la dialyse, elle offre une meilleure espérance de vie (gain moyen de 10 à 20 ans selon l'âge à la greffe), une qualité de vie considérablement supérieure et un coût annuel inférieur pour la collectivité après la première année.
En France, environ 3 800 greffes rénales sont réalisées chaque année, dont environ 15% à partir de donneur vivant. Au 31 décembre 2024, près de 19 000 patients étaient en attente de greffe rénale, selon l'Agence de la biomédecine.
Les critères d'éligibilité
Tout patient en insuffisance rénale chronique terminale peut a priori être inscrit sur la liste, à condition de ne pas présenter de contre-indication majeure. L'âge n'est plus un critère absolu : des greffes sont réalisées chez des patients de 75 ans et plus, sous réserve d'un bon état général.
Les contre-indications relatives ou absolues : cancer évolutif récent (moins de 2 à 5 ans selon le type), infection active non contrôlée, insuffisance cardiaque sévère, pathologie psychiatrique non stabilisée, observance incertaine, obésité morbide (IMC > 40 dans certaines équipes).
L'inscription peut être envisagée avant même le début de la dialyse, dans le cadre d'une greffe préemptive — la greffe réalisée avant dialyse, qui offre les meilleurs résultats à long terme. Cela concerne environ 12% des greffes en France.
Le bilan pré-greffe : un parcours approfondi
Le bilan pré-greffe dure en moyenne 3 à 6 mois. Il comprend : bilan cardiovasculaire complet (ECG, échocardiographie, coroscanner ou coronarographie selon le risque), bilan infectieux et sérologique (hépatites, VIH, CMV, EBV, tuberculose), bilan néoplasique (coloscopie, mammographie, frottis, PSA selon l'âge et le sexe).
Bilan immunologique : groupe sanguin, typage HLA, recherche d'anticorps anti-HLA préformés (détermine la difficulté de trouver un greffon compatible). Bilan urologique et vasculaire du site d'implantation prévu.
Consultation chirurgicale de transplantation et consultation anesthésique. Évaluation psychologique et sociale. Préparation du patient sur les traitements immunosuppresseurs post-greffe.
L'inscription sur la liste nationale
Une fois le bilan validé par l'équipe de transplantation, le patient est inscrit sur la liste nationale gérée par l'Agence de la biomédecine. L'inscription est centralisée mais chaque centre de transplantation (environ 40 en France) est associé à une région.
Les critères d'attribution des greffons : compatibilité HLA, durée d'attente, âge du donneur et du receveur, distance géographique, immunisation du receveur. Un score national pondère ces critères pour identifier le meilleur receveur à chaque proposition de greffon.
La durée d'attente moyenne varie de 2 à 5 ans selon le groupe sanguin, le profil immunologique et la région. Les patients hyper-immunisés peuvent attendre beaucoup plus longtemps — un programme national de priorisation (PNDG) existe pour ces cas.
Le don du vivant : une alternative rapide
Le don du vivant permet d'éviter ou de raccourcir considérablement la période de dialyse. En France, environ 550 greffes à partir de donneur vivant sont réalisées chaque année. Les donneurs sont le plus souvent conjoint, frère ou sœur, parent, enfant, ou ami proche.
Le donneur subit un bilan médical et psychologique approfondi. L'intervention (néphrectomie) est généralement réalisée par cœlioscopie, avec une hospitalisation de 3 à 5 jours. Le donneur retrouve une fonction rénale normale (un seul rein fournit 70-80% du débit de deux reins).
Des programmes d'échange existent pour les couples incompatibles : le « don croisé » permet d'échanger les greffons entre deux paires donneur-receveur. Géré par l'Agence de la biomédecine, ce programme ouvre des greffes qui sinon ne pourraient avoir lieu.
La vie après la greffe
Les trois premiers mois post-greffe sont les plus intensifs : hospitalisation initiale de 10 à 15 jours, consultations hebdomadaires, puis mensuelles. Les traitements immunosuppresseurs (tacrolimus, mycophénolate, corticoïdes) sont ajustés pour éviter le rejet.
Le suivi à long terme : consultations tous les 3 à 6 mois à vie, bilans biologiques réguliers, prévention des complications infectieuses (vaccins, hygiène) et néoplasiques (risque accru sous immunosuppresseurs).
La qualité de vie s'améliore considérablement : fin de la dialyse, reprise d'une alimentation presque normale, retour à une activité professionnelle à plein temps, possibilité de voyager librement, maternité envisageable.
Durée de vie du greffon : médiane d'environ 12 ans pour un greffon cadavérique, 15 à 20 ans pour un greffon de donneur vivant. En cas de perte du greffon, un retour en dialyse est possible, avec réinscription sur la liste pour une seconde greffe.