L'abord vasculaire : une condition indispensable à l'hémodialyse
Pour réaliser une hémodialyse, il faut pouvoir prélever le sang à haut débit (200 à 400 ml/min), l'épurer, puis le restituer au patient. Les veines périphériques normales ne supportent pas ce débit ; un abord vasculaire dédié est donc créé avant la mise en dialyse.
Deux solutions existent : la fistule artério-veineuse (FAV), construction chirurgicale qui dérive le flux artériel vers une veine, et le cathéter central tunnelisé, tube implanté dans une grosse veine. Le choix engage la qualité du traitement pour des années.
La fistule artério-veineuse : le standard de référence
La FAV est créée chirurgicalement sous anesthésie locorégionale, généralement au poignet (fistule radio-céphalique) ou au coude (fistule huméro-céphalique ou huméro-basilique). Le chirurgien vasculaire abouche une artère et une veine voisines.
Sous l'effet du flux artériel, la veine se développe (« maturation ») pendant 4 à 12 semaines. Elle devient large, palpable, avec un « frémissement » caractéristique (thrill) et un souffle audible à l'auscultation. Elle peut alors être ponctionnée par deux aiguilles à chaque séance.
Avantages : durabilité (10 à 20 ans possibles), débit élevé et stable, faible taux d'infection (moins de 5%), faible taux de thrombose. La FAV est recommandée par la HAS comme premier choix pour tout patient pouvant en bénéficier.
Les limites et complications de la fistule
Délai de maturation : 4 à 12 semaines. Il faut anticiper la création au stade 4 de la MRC (fonction rénale entre 15 et 30 ml/min), idéalement 6 mois avant la mise en dialyse prévue.
Sténoses : rétrécissements de la veine ou des zones de ponction, détectés par une baisse du débit. Traitement par angioplastie percutanée (dilatation par ballonnet), souvent efficace.
Thrombose : obstruction complète. Traitement d'urgence par désobstruction endovasculaire ou chirurgicale, dans les 24 à 48 heures.
Anévrysmes : dilatations localisées dans les zones de ponction répétée. Peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.
Insuffisance cardiaque à haut débit : rare, pour des fistules très développées chez des patients fragiles cardiaques.
Le cathéter central tunnelisé : l'alternative
Le cathéter tunnelisé est un tube double-lumière inséré dans une grosse veine (jugulaire interne le plus souvent, fémorale ou sous-clavière plus rarement) et tunnelisé sous la peau du thorax. L'extrémité externe reste accessible pour le branchement des lignes de dialyse.
La pose se fait sous anesthésie locale et échographie, en hospitalisation de jour. Le cathéter est utilisable immédiatement, ce qui est précieux en cas de démarrage non programmé de la dialyse (insuffisance rénale aiguë, fistule non mûre).
Indications : démarrage urgent, impossibilité de créer une FAV (capital veineux épuisé, insuffisance cardiaque sévère, espérance de vie limitée), en attente de maturation d'une FAV, transition vers greffe proche.
Les inconvénients du cathéter
Risque infectieux élevé : bactériémies (infections du sang) fréquentes, environ 2 à 4 par 1000 jours-cathéter. Les septicémies sur cathéter sont la première cause de mortalité infectieuse en dialyse.
Thromboses et sténoses veineuses centrales : le cathéter peut induire des caillots ou des rétrécissements de la veine porteuse. Une thrombose de la veine sous-clavière peut compromettre la création ultérieure d'une FAV du bras ipsilatéral.
Débit généralement inférieur à celui d'une FAV bien développée, pouvant limiter l'efficacité de l'épuration.
Contraintes d'hygiène : pansement stérile à chaque séance, interdiction de baignade en piscine ou mer, prudence à la douche (poche protectrice).
Bien entretenir sa fistule au quotidien
Hygiène : lavage quotidien au savon doux, séchage soigneux. Pas de baignade ni douche dans les heures suivant la dépose des pansements post-séance.
Protection : éviter les vêtements serrés côté fistule (montre, bracelet), ne pas dormir sur le bras, pas de port de charges lourdes, pas de prise de tension artérielle ni de prise de sang côté fistule.
Surveillance : vérifier chaque jour la présence du thrill (frémissement) en posant la main sur la fistule. En cas d'arrêt du thrill, contacter immédiatement le centre (thrombose possible, à traiter en urgence).
Alerter en cas de rougeur, chaleur, douleur ou écoulement (signes d'infection), de diminution du frémissement (sténose débutante), ou de gonflement anormal du bras ou du visage.